Spett.le
COMUNE  di  CANAL SAN BOVO 
Ufficio  Tecnico  Edilizia  Pubblica 
38050   CANAL SAN BOVO  (TN)

OGGETTO: Domanda di occupazione di spazi ed aree pubbliche 
Il/La  sottoscritto__ _____________________________________________________ 
nato/a  a  ______________________________________  (Prov. ___ )  il  l_l_l  l_l_l l_l_l_l_l
residente / avente domicilio legale in __________________________(Prov. ___) c.a.p. _____
via ____________________________________________________________ n° _______
C. F.   l_l_l_l  l_l_l_l  l_l_l_l_l  l_l_l_l_l
in qualità di (barrare una delle opzioni sottostanti)
o proprietario (o avente titolo)
o legale rappresentante della ditta ________________________________________
 P. I.V.A.  l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l avente sede in  ____________________________(Prov. ___ )
c.a.p.  _______  via  _______________________________________________ n° _______
CHIEDE
l’autorizzazione ad occupare lo spazio ed aree pubbliche, o destinate ad uso pubblico, oppure soggette a servitù di pubblico passaggio:
o	Loc. _______________________  via  _______________________________________
dal giorno l_l_l  l_l_l  l_l_l_l_l  al giorno l_l_l  l_l_l  l_l_l_l_l per complessivi mq. __________  e/o ml __________
tipologia occupazione:  -  temporanea;   -  permanente;   -  per scavi;   -  per cantiere.
Come evidenziato nell’allegata planimetria opportunamente quotata.
DICHIARA
Che la sopra indicata area oggetto dell’occupazione è utilizzata per il seguente uso / attività :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

In caso di richiesta inoltrata dalla ditta di dovrà indicare l’occupazione con eventuali mezzi e / o installazioni  (Gru da cantiere, ponteggi, ecc..):  
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Recapito telefonico per comunicazioni urgenti :                      Telefono.  ______ / ___________.
Luogo  _____________________ , data  ____________
Firma   ________________________
Allegati :
- planimetria quotata con sezioni tipo qualora trattasi di posa di condutture e/o impianti indicante eventuali sottoservizi ;
- n. 1 marca da bollo da  € 16,00 – per il provvedimento di autorizzazione.